医保结算清单之手术并发症

作者：OpenDRG团队 哈尔滨宁老师

最近在做医保结算清单质控时，遇到几个涉及手术并发症的主要诊断选择错误的案例，和大家分享一下。

案例概况

案例一

患者急性阑尾炎，入院后急行阑尾切除术，术后患者又发生了急性心肌梗死，行冠状动脉支架介入治疗。

医保结算清单	-
主要诊断：	急性心肌梗死；
其他诊断：	急性阑尾炎
主要手术：	冠状动脉药物涂层支架置入术
其他手术：	单根导管的冠状动脉造影术 置入一根血管支架 单根血管操作 腹腔镜下阑尾切除术

理由：应用医保结算清单主要诊断选择原则五。

案例二

患者胆囊结石伴慢性胆囊炎，入院后择期行腹腔镜下胆囊切除术，术后患者又发生了急性脑梗死，行脑血管支架介入治疗。

医保结算清单	-
主要诊断：｜胆囊结石伴慢性胆囊炎；
其他诊断：｜大脑动脉闭塞脑梗死
主要手术：｜腹腔镜下胆囊切除术
其他手术：｜经皮颅内动脉支架置入术 脑血管造影 置入一根血管支架 单根血管操作

理由：应用医保结算清单主要诊断选择原则六。

案例三

患者慢性阑尾炎，入院后择期行阑尾切除术，术前患者又发生了急性心肌梗死，先行冠状动脉支架介入治疗。

医保结算清单	-
主要诊断：｜急性心肌梗死；
其他诊断：｜慢性阑尾炎
主要手术：｜冠状动脉药物涂层支架置入术
其他手术：｜单根导管的冠状动脉造影术 置入一根血管支架 单根血管操作 腹腔镜下阑尾切除术

理由：应用医保结算清单主要诊断选择原则七

选择原则

在医疗保险结算清单填写规范的主要诊断选择原则中，涉及手术并发症的内容主要有三条，分别是：

原则五.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则二正确选择主要诊断。
原则六.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。
原则七.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则二正确选择主要诊断。

同时，医疗保险结算清单填报规范中也对并发症和合并症的概念进行了明确的说明：

并发症：指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症。
合并症：指与主要诊断和并发症非直接相关的另外一种疾病。

从并发症和合并症的概念，我们可以得出结论：并发症是与主要诊断存在直接因果关系的，这里强调的是“直接”；而合并症与主要诊断之间没有因果关系或者是非直接因果关系。这也是我们判断一个疾病是并发症还是合并症的根本原则。

并发症&合并症

在明确了这些最基本的概念和原则之后，我们可以看到，前面三个案例都出现了一个共同的问题，就是把并发症和合并症的概念混淆了，错把合并症当成了手术并发症，最终也导致了应用清单主要诊断选择原则发生了错误。像案例1和案例3都是错把急性心肌梗死作为了阑尾炎的并发症，而结合临床实际情况，并不是在手术前后发生的疾病就是手术并发症，应当从循证医学的角度，判断二者之间是否存在关联，像急性心肌梗死和阑尾炎之间并不存在直接因果关系，所以二者之间属于合并症的关系。

同样的，像案例2是错把急性脑梗死作为了胆囊结石伴慢性胆囊炎的并发症，从循证医学的角度出发，二者之间并不存在直接因果关系，所以急性脑梗死和胆囊结石伴慢性胆囊炎之间属于合并症的关系。

上面三个案例，在明确了疾病诊断之间的关系（并发症还是合并症）后，我们就可以进一步确定不能使用哪些原则（原则五、原则六、原则七），而要先使用其他特殊性原则。如果依然无法确定主要诊断，这时我们再使用一般性原则（原则二），最终确定主要诊断。例如案例1，如果急性心肌梗死的入院病情为4，那么原则是急性心肌梗死就不能作为主要诊断了，而应当选择急性阑尾炎作为主要诊断；如果急性心肌梗死的入院病情不为4，同时其他的特殊性原则也无法使用，此时我们应当使用一般性原则（原则二）来最终确定主要诊断，此时主要诊断为急性心肌梗死。具体操作流程，参照我前面的文章《医保结算清单主诊选择的实用指南》。

小结

清单主要诊断的选择是清单填写的核心和关键，它会直接影响DRG/DIP入组结果和医保付费。因此，我们在进行清单填报和质控时，一定要认真学习和理解医保结算清单填报规范，合理、合规、完整、准确的进行填报和质控。同时，还要加强临床知识积累，不断提升编码和质控水平，让清单能够客观、真实、可靠的反映临床实际诊疗行为。

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