DRG/DIP宝典之解决歧义（QY）病例
作者：OpenDRG团队 哈尔滨宁老师
随着DRG/DIP支付方式改革的不断推进，无论是我们使用分组器进行分组测算还是从医保管理部门得到的入组反馈结果，经常会遇到歧义病例。病案首页填报的数据并没有歧义病例的概念，而在实行DRG/DIP支付方式后，医保结算清单所填报是数据才出现了歧义病例的情况。
歧义分组（QY）
CHS-DRG1.1版分组方案中对歧义组的定义是：指与主要诊断无关的手术病例，可在多个MDC中出现，分别以BQY、CQY、DQY等编码表示。从临床的角度来讲，歧义病例是主要手术操作治疗的疾病不是主要诊断所描述的疾病。
处理方式
对于歧义病例的处理方式，总结的方法思路是“先核实是否QY分组再与多方沟通协调”，核查流程如下：
- 优先阅读手术记录，按照手术记录确定主要手术和其他手术的准确性
- 再结合手术记录和临床表现及辅助检查结果（病理、影像、检查检验等）最终确定与主要手术相匹配的主要诊断。
- 在主要手术和主要诊断均确认无误后，确认病例入组依然是歧义组
如入组依然是歧义组，这时可以采取两种方案进行处理：
- 按照正确的诊断和手术进行填报，进入歧义组，同时积极与医保管理部门进行沟通，提供相应的佐证材料，获得合理的医保报销费用；
- 在遵循分组方案根本原则“临床过程相似，消耗资源相似”的前提下，适当调整主要诊断，使其合理进入相应的DRG组，同时积极与医保管理部门进行沟通，反馈问题，争取在后续的分组方案调整时进行修正。
手术操作
对于有手术操作的病例，主要手术操作一般都是患者本次住院的主要治疗方式，而主要手术操作的过程，也能够体现疾病的范围、程度、解剖层次和疾病类型等，因此我们也能够从手术操作记录中获得一定的甚至是关键的诊断依据，最后再结合其他相关诊疗信息确定主要诊断。如果没有先确定主要手术就选择了主要诊断，那么可能在选择主要诊断时，就会缺少相应的诊断依据，得出的只是一个笼统的诊断，或者说诊断的精准度不够，而这也是许多歧义病例产生的主要原因。
结合OpenDRG案例分析
例如：糖尿病足病患者的截趾手术病例，临床医生习惯上选择主要诊断是“2型糖尿病足病”，主要手术选择“趾关节离断术”，按照CHS-DRG1.1分组方案，该病例进入KQY组。如下图所示， 
而此时，如果先阅读手术记录，通过手术记录可以查到患者的趾骨已经发生了缺血性坏死，就应当依据手术记录，确定主要诊断是“骨缺血性坏死”，修正诊断后，能够正常入组，该病例进入ID19组。如下图所示， 
在CHS-DRG1.2版征求意见稿中，主要诊断是“2型糖尿病足病”和主要手术选择“趾关节离断术”的组合已经调整为能够正常入组了，这也是新的分组方案认可历史数据，尊重临床实际的一个体现。 
体会
综上所述，在处理歧义病例或者对有手术操作病例进行编码选择时，如果能够按照优先查看手术记录，确定主要手术，然后再确定主要诊断的流程，将有助于提高诊断的精准度，降低歧义病例的发生率，同时也能够避免反复查找病例中的相关信息的重复性操作，提高工作效率。
交流
OpenDRG是一个开源软件项目，主要产品为DRG/DIP分组器，分组器由软件技术人员和全国各大医院专业人士合作开发，追踪全国各省、市最新医保支付政策，不断优化分组实现方案，该分组器技术先进、源码公开、规则透明，准确率高、更新迅速，如需可下载社区版免费试用。
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