医保结算清单主诊选择的实用指南(一)
作者：OpenDRG团队 哈尔滨宁老师
医保结算清单是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证，在DRG/DIP付费方式下，医保结算清单成为了医保局数据采集和分组的唯一标准信息来源。清单的质量直接影响了分组结果和医疗机构的医保收入，其重要性也就毋庸多言。
主要诊断重要性
医保结算清单中的诊断数据和手术数据是全部清单数据的核心，其直接决定了分组结果，最终影响了医保基金支付。而在诊断数据和手术数据中，主要诊断是更加重要的，原因有以下几点：
- 在DRG分组过程中，主要诊断直接参与了三步分组过程中的前两步，并且都是起到关键作用；
- 在医疗保险基金结算清单填写规范中，主要诊断的选择原则是23条（详见附录《医疗保障基金结算清单主要诊断选择要求》)），是各项数据中选择原则最多的一项数据。 相比于其他诊断和手术操作的选择原则，内容要更多更细更复杂，这也凸显了它的重要性。
主要诊断选择要求
结合工作实际，本文将23条医保结算清单主诊选择原则进行了整理归类，分成四大类，分别是清单主要诊断定义；一般性原则；特殊性原则；核心原则。下面分别详细介绍一下，方便大家正确使用。
- 主要诊断的定义
主要作用是用来确定某一诊断是否具备作为主要诊断的资格，相当于主要诊断的一个初筛标准，但是初筛通过了并不一定能够最终成为主要诊断，如果同时有多个诊断都通过初筛，具备了成为主要诊断的资格，那么就需要使用其他原则做进一步的分析评估，最终确定哪个诊断成为主要诊断。
- 一般性原则()
覆盖范围最广，但是特异性不强，一般都是作为最后使用的原则。另外，原则14也提到，如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断，这也明确了原则2应当是最后使用的原则。
- 特殊性(第3条到第23条)
覆盖范围窄，仅涉及某一具体情况，比如有手术操作的情况，涉及损伤、中毒的情况，产科的病例，肿瘤的病例等等，这些特殊性原则的特异性很强，一般情况下都能够直接确定主要诊断，所以都是作为优先使用的原则。
小结
除了《医疗保障基金结算清单主要诊断选择要求》这23条原则之外，其实还有一条核心原则“临床过程相似，住院费用相近”，这条核心原则既是DRG/DIP分组的核心，同时也是23条主诊选择原则的核心，这条原则一般都是在极特殊情况下最终使用的原则。
附录：医疗保障基金结算清单主要诊断选择要求
主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
主要诊断一般应该是：
（1）消耗医疗资源最多。
（2）对患者健康危害最大。
（3）影响住院时间最长。
除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。
择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。
当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。
当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。
如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。
极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。
如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：
（1）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。
（2）当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病为作为其他诊断。
从急诊留观室留观后入院的，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。
当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一家医院变为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：
（1）如果因并发症入院，选择该并发症为主要诊断。
（2）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断。
多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下，选择烧伤面积最大部位的诊断为主要诊断。
多部位损伤，选择明确的最严重损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。
中毒的患者，选择中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并疾病。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择O80或O84为主要诊断。
当患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。
肿瘤：
（1）当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。
（2）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗时，选择恶性肿瘤为主要诊断。
（3）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。
（4）如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断。如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。
（6）当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。
A恶性肿瘤引起的贫血，如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断（D63.0*肿瘤引起的贫血），恶性肿瘤作为其他诊断。 B化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血，当患者为了治疗因化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血而住院时，且仅对贫血进行了治疗，选择贫血作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。 C当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，如：难以控制的恶心、呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗和免疫治疗为主要诊断，并发症作为其他诊断。 D当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）进行了治疗（静脉补液），选择该并发症（如脱水）作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。
（7）未特指部位的广泛转移恶性肿瘤 未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。
（8）妊娠期间的恶性肿瘤 当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（099.8）作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。
（9）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。
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