按病种打包付费下的医保审核思路
作者：OpenDRG团队
根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。《通知》同时也明确了工作任务“聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务”，完成四个目标:
- 实现四个全面覆盖
- 建立完善四个工作机制
- 加强四项基础建设
- 推进医疗机构协同改革
无论是按项目付费还是DRG付费，违法违规行为都是需要“监管”的。对于DRG付费下医院的违规案例，一般来说可能包括以下几种情况：
滥用DRG分组：医院为了获取更高的医保支付，可能会故意将患者分到不符合实际病情的高收费DRG分组中，从而获取不当利益。
虚假记录和诊断
医院可能会在病例记录和诊断方面存在造假行为，以使患者被错误地分到高收费的DRG分组中，以获取更多医保支付。 在DRG分组下，虚假记录和诊断可能表现为以下情况：
- 夸大病情或诊断：医院或医务人员可能会故意夸大患者的病情或诊断结果，使患者被错误地归类到高收费的DRG分组中，从而获取更多医保支付。
- 隐瞒真实病情：故意隐瞒患者的真实病情或诊断，将患者分到低收费的DRG分组中，以规避责任或减少医院的成本压力。
- 虚构病例信息：虚构或篡改患者的病例信息，包括病史、体征、检查结果等，导致患者被错误地归类到特定的DRG分组中。
- 违规操作和操作失误：在病例记录和诊断过程中，医务人员有可能存在违规操作或操作失误，导致患者的诊断结果不准确，从而影响了DRG分组的正确性。
误用DRG预分组器
医院在使用DRG预分组器时，如果未按照规定的流程和标准进行操作，或者存在操作失误导致病例被错误分类，就可能违反相关规定。 误用DRG预分组器可能涉及以下几个方面：
- 不正确的数据录入：误用DRG预分组器可能包括将不准确或不完整的数据录入系统，导致系统无法正确对患者进行分类和分组。
- 操纵诊断信息：在诊断信息中进行操纵，以使患者被错误地归类到某些高收费的DRG分组中，从而获取更多医保支付。
- 绕过系统规定：绕过系统规定，直接将患者分到特定的DRG分组中，而非按照标准流程和规定进行分类。
- 忽略临床实际情况：在忽略患者的实际临床情况，仅仅根据个人偏见或利益考虑将患者分到某些特定的DRG组中。
- 未经合理审核：在使用DRG预分组器时，未经过合理审核和审查，直接将患者分组，导致错误分类。 错误的使用DRG预分组器可能会导致医院在医保支付方面存在不当行为，损害医保资金的合理利用和医疗服务的公平性。因此，严格监管和规范医院在使用DRG预分组器时的操作，加强内部管理和审核制度，是防止误用DRG预分组器的重要措施。
患者导向的分组
有些医院可能会根据患者的付费能力或其他因素，而非临床需要，选择将患者分到某些高收费的DRG分组中，这也是一种违规行为。 未能提供必要服务：医院为了节省成本或提高效益，在为患者提供必要医疗服务方面存在疏漏，导致患者符合DRG分组中费用，影响了医疗质量。
- 治疗不到位：医务人员未能提供符合标准的治疗方案或手术操作，导致患者未能得到有效的治疗，延误病情恶化。
- 缺乏沟通和关怀：医务人员缺乏与患者的有效沟通和关怀，未能提供必要的心理支持和信息解释，影响患者对治疗的信心和配合度。
- 药物或设备缺乏：医疗机构未能提供患者所需的药物、医疗用具或设备，导致治疗无法顺利进行或效果不佳。
- 违反医疗伦理：医务人员可能出于各种原因，违反医疗伦理规范，如拒绝为某些患者提供必要服务或选择性地提供服务。
这些是一些可能发生的DRG分组下医院违规案例，严格监管和审查医院的DRG使用情况，加强医院内部管理和审核制度，可以有效避免和惩治此类违规行为，确保医院在使用DRG分组时符合规定，保障医保支付的公平和合理。
交流
OpenDRG是一个开源软件项目，主要产品为DRG/DIP分组器，分组器由软件技术人员和全国各大医院专业人士合作开发，追踪全国各省、市最新医保支付政策，不断优化分组实现方案，该分组器技术先进、源码公开、规则透明，准确率高、更新迅速，如需可下载社区版免费试用。
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